Embolie Pulmonaire

Définition de l'EP

Décrire l'embolie pulmonaire comme une obstruction vasculaire pulmonaire d'origine thrombotique, fréquente et polymorphe, pouvant engager le pronostic vital.

Facteurs de risque

Identifier que l'EP partage les mêmes facteurs de risque que la thrombose veineuse profonde (TVP).

Conséquences d'aval

Expliquer l'altération de la précharge du ventricule gauche, la baisse du débit cardiaque et le déséquilibre ventilation/perfusion comme conséquences post-obstruction.

Conséquences d'amont

Décrire l'augmentation de pression dans le cœur droit et la circulation pulmonaire provoquant une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et des signes d'insuffisance cardiaque droite.

Signes fonctionnels principaux

Reconnaître la douleur thoracique brutale en « coup de poignard », la dyspnée et tachypnée persistantes au repos, ainsi que l'hémoptysie liée à l'infarctus pulmonaire.

Signes de gravité clinique

Identifier le malaise, la syncope, l'asthénie, la fièvre, la dissociation pouls/température et l'angoisse comme indicateurs de gravité ou signes associés.

Score de Genève révisé

Interpréter les intervalles de probabilité clinique : faible (0–3), intermédiaire (4–10) et forte (> 10).

Score de Wells

Interpréter les seuils de probabilité d'EP : faible (0–1), intermédiaire (2–6) et forte (≥ 7).

Critères hémodynamiques

Reconnaître l'état de choc et l'hypotension prolongée comme signes de défaillance hémodynamique définissant l'EP à haut risque.

Marqueurs biologiques de gravité

Utiliser le NT-proBNP et la troponine comme marqueurs respectifs de dysfonction ventriculaire droite et d'atteinte myocardique.

Marqueurs d'imagerie cardiaque

Identifier l'échocardiographie transthoracique (ETT) et l'angio-TDM thoracique comme outils de détection de la dysfonction du ventricule droit.

Algorithme selon transportabilité

Choisir l'examen initial (angioscanner immédiat ou échographie cardiaque) selon que le patient est transportable ou non et la disponibilité du TDM.

Décision thérapeutique urgente

Décider de la thrombolyse ou de la thromboembolectomie immédiate selon la confirmation par TDM ou l'indisponibilité de celui-ci chez un patient à haut risque.

Stratégie des D-Dimères

Appliquer la règle décisionnelle : D-Dimères positifs orientent vers un angioTDM, négatifs permettent d'arrêter les investigations.

Gaz du sang artériel

Différencier l'effet shunt (hypoxie avec hypocapnie) de l'hypoxie pure dans les échanges gazeux.

Signes ECG de l'EP

Identifier la tachycardie sinusale, la fibrillation auriculaire, le signe S1Q3 (présent dans 1/3 des cas) et les ondes T négatives précordiales.

Radiographie pulmonaire

Reconnaître les signes possibles (hyperclarté, atélectasie, épanchement pleural, dilatation cardiaque droite) tout en sachant qu'elle n'élimine pas le diagnostic.

Signes à l'échocardiographie

Rechercher à l'ETT les signes d'hypertension pulmonaire, de dysfonction ventriculaire droite et un thrombus dans les cavités cardiaques ou le tronc pulmonaire.

Biologie standard

Interpréter le syndrome inflammatoire non spécifique et le bilan NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène.

Angio-scanner thoracique

Justifier l'angio-scanner injecté comme méthode de référence pour le diagnostic positif et l'évaluation de la gravité, en précisant les précautions liées à l'iode (allergie, insuffisance rénale).

Scintigraphie V/Q

Indiquer la scintigraphie de ventilation/perfusion en cas de contre-indication au scanner et interpréter l'inadéquation ventilation/perfusion comme signe positif.

Mesures générales et supports

Mettre en œuvre le repos strict, la surveillance rapprochée, le support hémodynamique par drogues inotropes positives et le support ventilatoire (oxygénothérapie ou intubation).

Anticoagulation curative

Prescrire l'héparine non fractionnée (HNF) en perfusion IV continue à forte dose et le relais par AVK pendant au moins 5 jours pour prévenir l'extension du thrombus et les récidives.

Thrombolyse

Poser l'indication de thrombolyse pour l'EP massive sans contre-indication et citer les contre-indications majeures : néoplasie évolutive, saignement digestif récent, HTA > 180 mmHg, grossesse en cours.

Embolectomie chirurgicale

Reconnaître l'indication de l'embolectomie chirurgicale dans les cas rares d'EP massive non accessibles à la thrombolyse.

Stratégie selon le risque

Adapter la prise en charge : urgence en USIC ou réanimation pour le haut risque, versus hospitalisation obligatoire avec anticoagulants, oxygénothérapie et bas de contention pour les risques faible à intermédiaire.

Complications hémodynamiques aiguës

Expliquer la surcharge ventriculaire droite, l'hypertension dans le tronc de l'artère pulmonaire et la diminution du débit cardiaque comme complications aiguës de l'obstruction.

Cœur pulmonaire chronique

Décrire le cœur pulmonaire chronique post-embolique associant HTAP chronique, dysfonctionnement du ventricule droit et insuffisance cardiaque droite grave.

Récidive de MVTE

Prévenir et dépister la récidive de maladie veineuse thromboembolique (nouvelle EP ou TVP) à distance de l'épisode aigu.

Bilan étiologique systématique

Réaliser après chaque épisode l'écho-Doppler veineux des membres inférieurs pour dépister une TVP et le bilan de thrombophilie pour identifier une cause sous-jacente.

Bilan biologique de suivi

Interpréter le bilan sanguin complet (NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, homocystéine) et rechercher une infection profonde, une néoplasie ou un déficit en inhibiteur de coagulation.

Signes d'alerte évocateurs

Reconnaître la tachypnée brutale, l'hémoptysie retardée et l'angoisse isolée comme signes clés devant faire évoquer une embolie pulmonaire.