Types de Comptes Rendus

Définition du compte rendu

Définir le compte rendu médical comme un document écrit objectif portant certaines informations à la connaissance d'interlocuteurs, relatant une situation, un événement ou une mission.

Types généraux de comptes rendus

Identifier les quatre types généraux de comptes rendus : compte rendu d'activité, de visite, de réunion et médical.

Obligations et intérêts du compte rendu

Expliquer l'obligation légale pour tous les praticiens (médecins, chirurgiens, ostéopathes, dentistes) et son rôle dans le suivi médical exhaustif du patient.

Accès au dossier médical

Citer les cinq catégories de personnes autorisées à demander l'accès au dossier médical : la personne concernée, son ayant droit en cas de décès, le titulaire de l'autorité parentale, le tuteur et le médecin désigné comme intermédiaire.

Mentions obligatoires du document

Lister les six mentions obligatoires : papier à en-tête, rédacteur (nom et fonction), destinataires, date de rédaction, signature du rédacteur, et date, lieu et heure de l'événement relaté.

Objectivité et style indirect

Appliquer les principes de rédaction neutre et factuelle, sans interprétation ni avis personnel, en utilisant le style indirect et une synthèse structurée des échanges.

Absence de formules de politesse

Justifier l'absence de salutations et de formules de politesse habituelles dans un compte rendu, contrairement à un courrier classique.

Valeur juridique du document

Expliquer le rôle du compte rendu comme document de référence en cas de complications pour déterminer la responsabilité médicale et faciliter la communication entre professionnels.

Compte rendu de consultation (CR)

Définir le compte rendu de consultation comme le document établi après un rendez-vous médical, en présentiel ou en téléconsultation.

Lettre de liaison médicale (LLS)

Décrire la lettre de liaison médicale, introduite en 2017, qui complète le compte rendu d'hospitalisation pour assurer la transmission d'informations entre professionnels.

Compte rendu opératoire (CRO)

Définir le compte rendu opératoire comme le document rédigé à la fin d'une intervention chirurgicale.

Compte rendu d'hospitalisation (CRH)

Décrire le compte rendu d'hospitalisation comme la synthèse des soins et des événements survenus durant le séjour hospitalier du patient.

Comptes rendus d'examens

Définir les comptes rendus d'examens comme les documents rapportant les résultats et observations liés à des examens médicaux spécifiques.

Comptes rendus de RCP

Définir le compte rendu de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) comme le document issu des réunions de concertation entre professionnels de santé.

Identification du patient et du praticien

Citer les trois éléments obligatoires communs à tous les comptes rendus médicaux : nom et prénom du patient, date de réalisation de l'examen ou intervention, et identité du praticien.

Cohérence interne et titrage

Appliquer le principe de cohérence interne entre les différentes parties du document et l'obligation de comporter un titre clair indiquant la nature du document.

Structure du compte rendu d'examen

Positionner les éléments : logo et nom du service centrés en haut, civilité du patient et date à droite ou à gauche, service prescripteur sous la civilité, titre de l'examen centré en gras ou souligné, sous-titres en gras ou soulignés, signature à droite.

Structure du compte rendu de consultation

Appliquer le format lettre : logo et nom du service centrés en haut, civilité du destinataire, adresse, lieu et date alignés à droite, objet à gauche précisant la date de consultation, civilité du praticien (ex: Dr...), et texte justifié intégralement.

Mise en évidence typographique

Utiliser la taille de police plus importante, le gras, le souligné et l'italique pour les titres et sous-titres, avec les sous-titres se terminant par un « : » et le texte à la ligne.

Règles d'écriture et unités

Écrire en toutes lettres sauf pour les unités de mesure (grammage, posologie) et respecter l'espace entre les chiffres et les unités de mesure en biologie.

Justification et ponctuation

Justifier intégralement le texte et accorder une attention particulière à la ponctuation pour garantir la clarté du document.

Pluriel et singulier des rubriques

Appliquer les règles d'accord : antécédents, suites opératoires et examens complémentaires toujours au pluriel ; conclusion toujours au singulier.

Rédaction des traitements

Rédiger les traitements d'entrée et de sortie toujours au singulier sous forme d'énumération, avec le nom du médicament en majuscule ou avec première lettre majuscule, suivi de « : » après l'unité de mesure (jamais en majuscule).

Signature et formule de politesse

Positionner la signature du médecin responsable à droite en fin de document et inclure impérativement une formule de politesse à la fin (spécificité des CRH et CRO).

Posologie et abréviations

Présenter la posologie avec ou sans abréviations, placée après le nom du médicament et l'unité de mesure dans la liste des traitements.

Cadre légal et obligation

Indiquer que la lettre de liaison de sortie est un document obligatoire depuis le 1er janvier 2017, qui remplace et regroupe les fonctions du compte-rendu d'hospitalisation et du courrier de sortie.

Objectifs de continuité des soins

Expliquer le rôle de la LLS comme outil indispensable à la continuité des soins, assurant la transmission des informations essentielles de l'hôpital vers la médecine de ville et garantissant la sécurité et la qualité des soins post-hospitalisation.

Contenu réglementaire

Citer les éléments définis par le décret du 26 juillet 2016 que la LLS doit intégrer : les traitements médicamenteux en cours et la planification des soins à la sortie.

Informations essentielles

Lister les informations clés à inclure : identification du patient et des médecins (traitant et hospitalier), dates d'entrée et de sortie, motif d'hospitalisation, synthèse médicale du séjour, traitements à la sortie, annonces complémentaires et suites à donner.

En-tête et identification

Structurer l'en-tête avec le logo et l'adresse complète de l'établissement en haut à gauche, le nom du service centré en haut, le titre « REUNION DE CONCERTATION PLURI-DISCIPLINAIRE » suivi de la spécialité, et la date avec le nom du médecin référent sur la même ligne en haut à gauche.

Informations patient et contexte

Renseigner les champs obligatoires : nom, prénom et date de naissance du patient, statut de nouveau patient (OUI/NON) dans l'établissement et dans la spécialité, localisation de la pathologie, type histologique, date de la première consultation et raison de la présentation en RCP.

Déroulement et décisions

Rédiger le corps du document incluant la liste des destinataires, la liste à puces des personnes présentes à la RCP, le compte rendu détaillé des discussions et la proposition de la RCP synthétisant les recommandations ou décisions prises.

Transmission et diffusion

Appliquer les modalités de transmission : remise au patient le jour de sa sortie avec vérification de la compréhension, intégration dans le Dossier Médical Partagé (DMP), et envoi via la messagerie sécurisée MSSanté au patient, au médecin traitant, aux professionnels paramédicaux et au médecin adresseur.