Fondamentaux de l'assurance

Critères FLAIR

Identifier et appliquer les cinq critères d'assurabilité : Futur, Licite, Aléatoire, Involontaire et Réel.

Mécanisme de coassurance

Définir la coassurance comme répartition d'un risque entre plusieurs assureurs directs via un contrat unique avec opérateur principal.

Mécanisme de réassurance

Définir la réassurance comme transfert de risque de l'assureur vers un réassureur, invisible pour l'assuré final.

Comparaison coassurance réassurance

Comparer les deux mécanismes selon la transparence pour le client, les acteurs impliqués et le rôle opérationnel.

Sous-assurance et règle proportionnelle

Calculer l'indemnité réduite en cas de sous-assurance selon la formule proportionnelle liant prime payée et prime due.

Sur-assurance sans fraude

Analyser les conséquences d'une sur-assurance non frauduleuse : validité du contrat limitée à la valeur réelle, conservation des cotisations passées et révision des futures.

Sur-assurance avec fraude

Évaluer les sanctions d'une sur-assurance frauduleuse : nullité du contrat et condamnation aux dommages-intérêts.

Documents d'information obligatoires

Identifier le contenu et la fonction des DER, DIE, DIC et fiches de conseil dans la relation précontractuelle et contractuelle.

Proposition d'assurance

Analyser la portée juridique de la proposition d'assurance et son caractère non engageant pour les parties avant acceptation.

Devoir de conseil

Mettre en œuvre le devoir de conseil par l'identification des besoins via questionnaire, l'analyse du cadre de vie et la formalisation dans une fiche de conseil.

Obligation continue de mise à jour

Expliquer la nature permanente du devoir de conseil et l'obligation de mise à jour du conseil en cas d'évolution de la situation du client.

Procédure de non-paiement

Détailler les délais et étapes de la procédure graduée : avis d'échéance (10 jours), mise en demeure LRAR (30 jours), puis arrêt des garanties (19 jours après).

Suspension et résiliation

Analyser les conséquences de la résiliation pour non-paiement, incluant la suspension préalable des garanties et l'obligation déclarative lors d'une nouvelle souscription.

Vocabulaire des prestations maladie

Définir les termes techniques essentiels : frais réels, base de remboursement, participation de l'assuré et ticket modérateur.

Tarifs de convention et d'autorité

Différencier le tarif de convention applicable aux praticiens conventionnés du tarif d'autorité pour les praticiens non-conventionnés.

Dispositifs d'accès aux soins

Expliquer le fonctionnement du 100% Santé (optique, dentaire, audiologie) et de la Complémentaire santé solidaire (CSS).

Incapacité Temporaire de Travail

Définir l'ITT, ses conditions d'indemnisation par les indemnités journalières, le délai de carence de 4 jours et la durée maximale de 3 ans.

Catégories d'invalidité

Distinguer les trois catégories d'invalidité selon le degré de capacité de travail restante et le besoin éventuel d'aide d'une tierce personne.

Dépendance et grille AGGIR

Expliquer l'évaluation de la dépendance via les Actes de la Vie Quotidienne, la grille AGGIR (niveaux GIR 1 à 6) et les conditions d'attribution de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie.

Responsabilité civile

Définir l'obligation légale de réparer les dommages causés à autrui et distinguer les natures corporelles, matérielles et immatérielles des préjudices.

Assurance Multirisques Habitation

Expliquer la couverture de la responsabilité civile liée à la vie privée par l'assurance MRH et ses modalités de garantie.

Calcul du nombre de pièces

Appliquer les règles de calcul du nombre de pièces pour l'évaluation du logement, incluant la prise en compte de la cuisine, salle de bains et l'exclusion des surfaces inférieures à 7 m².

Garanties de la protection juridique

Identifier les bénéficiaires (membres de la famille vivant au foyer) et les deux garanties principales : information/assistance téléphonique et défense des intérêts.

Règlement amiable et judiciaire

Comparer les modalités du règlement amiable (intervention de juristes, négociation) et du règlement judiciaire (prise en charge des frais d'experts, huissiers et avocats).

Limitations contractuelles

Énumérer les limitations possibles : seuils d'intervention, plafonds par dossier ou année, délais de carence, limites territoriales et plafonnement des honoraires.

Calcul du coefficient CRM

Calculer le Coefficient de Réduction-Majoration selon les règles de bonus (multiplication par 0,95 par année sans sinistre), de malus (multiplication par 1,25) et le plancher de 0,50 atteint après 13 ans.

Relevé d'information

Identifier le contenu du relevé d'information (historique des sinistres, coefficient CRM, conducteurs) et son utilité pour le calcul du coefficient et la continuité d'assurance.